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            1. 主页 > 乙肝预防 >

            “中国乙肝指南修改之我见”

            &nbsp;   近几年美国、欧洲以及亚太地区慢性乙肝(CHB)防治指南先后进行了更新。我国首部《慢性乙肝防治指南》于2005 年推出,在今年5月的“第十四次全国病毒性肝炎及肝病会议”上,与会者就指南的修订进行了讨论。

            如何使新指南既反映国内外最新进展,又适合中国国情,是广大消化、肝病、感染病医师共同关注的。新指南应增加什么,修改什么,哪些新观念应被引入指南,哪些推荐意见更具临床可操作性……请听部分临床一线医务人员的建议。

                关于中国慢性乙肝防治指南的修改建议

            河北省廊坊市人民医院感染科 李乐天 李绍臣

                一、关于“非活动性HBsAg携带者”的称谓问题

            建议将指南中第五部分第三节第二条“非活动性乙肝病毒(HBV)表面抗原(HBsAg)携带者”改为“非活动性HBV感染者”。

            1. 指南的术语应严谨、科学,而“非活动性HBsAg携带者”这一称呼是不科学的。

            指南对此的定义是:“血清HBsAg+、e抗原(HBeAg)-、抗HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到(PCR法),1年内连续随访3次以上均在正常范围”。这是指曾感染过HBV,但现在血清中已查不到病毒,一般无传染性,不是重要传染源。这显然与携带者的概念不符。携带者是指机体感染病原体后无临床症状,又不断排出病原体,是重要传染源。

            2. 所谓携带者是指携带完整的病原体,而不是携带病原体个别部分。HBsAg阳性只表示曾感染过HBV,不能反映感染者的肝脏损害程度、有无传染性及传染性强弱,也不能反映其体内是否有完整病毒。

            3. 美国“非活动性HBsAg携带者”定义中,HBV DNA标准是<104 copies/ml,与我国不同。同理,其“非活动性HBsAg携带者”的概念也不严谨。

            4. 我们提出“非活动性HBV感染者”这一概念可与慢性HBV携带者相对应。

            “非活动性HBV感染者”是指感染过HBV,现处于非活动状态。即肝功能正常,病毒复制也处于非活动状态,也包括那些HBsAg整合到肝细胞中、仅有HBsAg表达而无病毒复制者。符合该概念的人群一般无传染性,也无须治疗。

                二、关于抗病毒治疗指征问题

            建议将我国的丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常标准降为30 IU/L,如正常标准仍按40 IU/L计算的话,则将抗病毒治疗中ALT标准改为ALT≥1.5×正常值上限(ULN)。

            1. ALT水平呈动态变化,其正常值较难确定。

            美国ALT水平正常值标准为:男性<30 IU/L,女性<20 IU/L。但我国将正常标准定为<40 IU/L,有人还提出我国ALT的正常值应为<60 IU/L。这就造成女性HBV感染者如ALT为40 IU/L甚至60 IU/L,在我国只是携带者,无须抗病毒治疗,而到美国就成为乙肝患者。

            2. ALT≥2×ULN才进行抗病毒治疗是从前些年干扰素应用中得到的经验数据,并无核苷类似物相关数据,不能机械套用。以往研究认为,体内存在抗HBcIgM常提示CHB患者对干扰素有相对较好的应答,但研究显示,当CHB急性发作时体内检出抗HBcIgM, 对拉米夫定(LAM)反而应答差。

            3. LAM Ⅳ期试验中,HBeAg+的ALT异常患者与正常组患者用药1年,其HBV DNA转阴率相似(79%对80%)。

            4. 对3223例中国乙肝患者长期随访研究显示,当ALT水平在1~2×ULN时肝炎并发症发生危险最高,发生率比ALT为2~5×ULN者高31%,比ALT>6×ULN者高3倍。

            5. 我国台湾资料证实,无论血清ALT正常与否,HBV DNA升高都是预测乙肝相关肝癌的敏感指标。度与ALT正常患者,HBV DNA水平升高是疾病进展的独立危险因素。

            恩替卡韦Ⅲ期试验显示,在ALT<2×ULN且病毒载量升高者中,2/3以上肝脏有显著坏死炎症,在HBeAg-者中达75%。

            6. 国外一项对14万人7年的随访证实,即使ALT水平正常,ALT分层分析中,与最低水平(低于20 IU/L)比较,ALT处于20~29 IU/L和30~39 IU/L组的肝病死亡风险显著增加,预测男性肝病死亡的ALT临界值为30 IU/L。

            7. 有学者认为降低ALT治疗标准会增加经济负担,我们应考虑怎样才能对患者健康有利。大量循证医学证据证实,ALT>2×ULN才进行抗病毒治疗,对患者不利。

            8. 美国、欧洲及我国指南对肝硬化抗病毒治疗标准为HBV DNA>105copies/ml(HBeAg+)或>104 copies/ml(HBeAg-),而不管ALT是否正常。但很多临床上诊断为CHB的患者,肝穿后都被证实为肝硬化。

            对于CHB患者,只要HBV DNA>105 copies/ml(HBeAg+)或>104 copies/ml(HBeAg-)且ALT>正常值(或1.2、1.5×ULN)就应该积极进行抗病毒治疗。

                三、关于联合用药的建议

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